配资平台排名前10名至此甘草节介的故事大致讲述完毕

时隔两三年(老演员了哈),终于可以来谈谈这个话题了~
记得在某篇专门写甘草的文章里,我曾提到过一则蒲辅周的经典案例。
某人痰饮,咳喘,痰稀,短气,背寒,不欲食,小便不利。前医用苓桂术甘汤,照理说此方对此证是比较妥帖的,应该没啥问题。但病人服用后虽整体症状有所减轻,但小便不利仍没有得到丝毫改善。
于是该前医来请教蒲老,想知道问题究竟出在哪里。蒲老看过处方沉思片刻后,让前医把甘草从6克减少到1.5克,并表示这样应该就可以取效了。前医照办,病人服用后,小便当即通利~!
相信也确实会有不少读者,读到过误用过用甘草导致尿潴留的诸多报道。
我们一方面普遍认为甘草有通利小便的作用,比如张锡纯就曾说过甘草尤其是生甘草能很有效地通淋利水消肿。他还记载过他的一位友人魏紫绂,“每日将甘草置于茶壶中泡水饮用,十日后发现大小便次数增多”。
但另一方面又有诸多记录表明,甘草会导致小便闭塞。同样还是张锡纯,就另外有写过一句,看似与上文相矛盾的话,“肿满之证,忌用甘草,以其性近壅滞也”。
别说清末民初的张锡纯了,就连咱们医理完整的李东垣笔下,也是一会儿说要加甘草,一会儿说要减甘草,一会儿说要去甘草,一会儿又说要保留甘草…但估计他所说的实满实胀虚满虚胀,大家也基本感觉不出来其中区别到底在哪里…
而且,甘草生津补气,而温病发热中尤为消耗气津,可是我从诸多温病学家的临床自拟方来看,仍是不用甘草的比例占了绝对优势。
于是,问题就来了~~~
甘草,究竟是利小便的,还是闭小便的?
人们目前对中药药味的作用有个非常普遍的误区,即以剂量来划分,比如认为小剂量与大剂量的作用,往往相反之类的。
其实,每一味中药药味的作用,如果呈现相反的作用结果,其核心机制并不在于剂量大小。
那么,究竟是什么决定了甘草最终起到何种效果呢?
咱得先从“甘草节”的故事说起~~~
话说我在通读楼英编撰的《医学纲目》的期间,古人源源不断地震撼着我的心灵。我曾为此写过威灵仙,也为此写过槟榔,现在来为此准备写下甘草。
之前介绍过朱丹溪是如何使用青皮这味药的,但当时我未曾留意过,丹溪在治痈疽包括乳痈时,凡是使用甘草,大多用的都是“甘草节”。
比如他治某人背痈,用的是“麻黄桂枝汤,加酒黄柏、生附、瓜蒌子、甘草节、羌活、青皮、人参、黄芩、半夏、生姜”;又比如他治某人乳痈,用的是“青皮、瓜蒌、橘叶、连翘、桃仁、皂角刺、甘草节,或加参、芪”。
我是后来读到《医学纲目》的摘录时才惊觉,其中用的都是“甘草节”。而且才注意到,丹溪对其治疗痈疽使用甘草节所给出的理由是,“行污浊之血”。也就是说,“甘草节”在痈疽诸方里的用处,对于丹溪而言相当于滑石桃仁之类。
随后我查遍丹溪用方,发现他将甘草节主要用于:痈疽(包括乳痈)、便毒(隶属于痈疽疮疡一门)、痘疹成脓。
这一发现勾起了我浓厚的探索欲,于是我紧接着检索了诸多对丹溪形成巨大影响的前辈们的作品。最后锁定其对“甘草节”的运用,应该主要是沿袭自南宋的大医家陈自明。
陈自明比李东垣小十岁,生活在江南的南宋。他留下了对元明两代医家们影响巨大的两本书,《外科精要》与《妇人大全良方》。
朱丹溪曾就前者写过一本《外科精要发挥》,在明中后期的某人撰了本《外科发挥》后便彻底散佚,就此消失不见了;而后者对于朱丹溪的影响之深,更是体现在丹溪所有的拟方用药里。
在《外科精要》里,甘草节毫无意外地被运用在了诸多痈疽治方里,比如柞木饮子、六味车螫散、神效栝蒌散等等,其中有部分用方是摘录自许叔微的《普济本事方》;而在《妇人大全良方》里,甘草节则出现在了某“治白带下”的方子中,从药味组成还有茅花、棕榈灰、莲叶,制末并以酒送服来看,甘草节这里是共同形成了通利湿热瘀滞的作用。
与丹溪几乎同时代的元代大医家危亦林则有一本《世医得效方》,其中使用甘草节的治证范围要更广些。有疔疮、瘰疬、痔疮、肺痈、肢体痛痹、红白痢、湿浊精漏等。但终归不离于:①通行体表经脉,如《外科精要》所用;②通利湿瘀,如《妇人大全良方》所用。
大概是因为甘草节在元代大医家手里被广泛运用于痈疽一门,因而楼英在编撰《医学纲目》时,索性把大家都熟知的“千金托里散”里的甘草,直接写成了甘草节:“黄芪、厚朴、川芎、防风、桔梗、白芷、连翘、芍药、官桂、甘草节、人参、木香、没药、乳香、当归,为细末,每服三钱,酒一大盏,煎二三沸,和渣温服。”
好了,既然你说甘草节在以上的运用中是为了通利经脉之气、通下经脉之邪的,那以什么来证明你取得成功了呢?
古人用结果来说话。
或是服用后“达表”了,比如若是处于体表层面的痈疽则以彻底透发出表,或是已透发的开始溃消为验;或是服用后,位于下焦的瘀浊则以取得利下浊物为验。
比如《外科精要》的“柞木饮子”,服用后“未成自消,已成自溃”;《外科精要》的“六味车螫散”,以“下恶血”为验;《外科精要》的“忍冬酒”,以“大小便通利为度”;又比如朱丹溪用来治“便毒”(谷道前后所生的痈疡)的某方,“以泻为度”。
正如我在威灵仙与槟榔两篇中所提到的那样,你总得有个可以验证的结果吧。达表,是卫气外达阴火外解的结果;利下,是气行则污浊行的结果。既是病理产物外达的标志,更是卫气羁留得以解除的标志。
但,是不是用了甘草节,就能取得解除卫稽的效果呢?
我们可以看到,以上提到的诸方中,药味配伍互相之间的差异非常大。
先来看朱丹溪的,有麻桂附配伍甘草节的,到用归桂青皮配伍甘草节的,再到最后以寒凉为多配伍甘草节的。比如他某治乳痈的两方,一个用上了煅石膏瓜蒌子等,另一个用上了大黄天花粉等,来配伍甘草节。这里值得一提的是,这两个偏凉的方子,丹溪一个用的是以酒姜汁来送服,另一个用的是以酒来制成丸;
接着来看《外科精要》。有纯用酒来煮的,有酒水各半煮的,再到最后仅用芳香化湿药来配伍甘草节,如“柞木饮子”;
再来看《世医得效方》。从用一众辛温药再加酒来配伍,直到以一众甘寒来配伍甘草节。仍须提一下的是,即便到了最后以一众甘寒来配伍,古人仍特意制成了“细末”,并以“热汤”来送服。也就是说,实际上是以一众甘寒+散剂形式+热饮形式,来进行配伍的。
那么究竟是为什么古人配伍甘草节的药味差异会那么大呢?
我们不妨来看看朱丹溪在什么情况下,会主以凉药来配伍甘草节。
在乳痈一门中使用寒凉药时,他说的是“阳明之血沸腾”,“热甚”;在痘疹一门中使用寒凉药时,他说的是“表实血热”,“凉血为主”;在痈疽之附骨痈一证中使用寒凉药时,他说的是“热在血分之极”。
当然,仍旧要同时再提一句,即便是那“热在血分之极”,丹溪仍以青皮来佐甘草节来共同使用的。
总结丹溪之言,古人在以凉药为主配伍甘草节时,用本号今年年初的语言来说,是卫气线之虚实情况呈现为“实盛”;用本号最近的语言来说,是经脉之气通行极盛,即气+阳+为显。
由于经脉层面已经气+阳+为盛,因此,人体气机状态本身就已经构成了一众辛温药了,也就不必也不应再额外过多使用了;反过来说,若是人体两线的格局中,本身已处于气-阳-为主,那就应该以相应的药味与服用法等手法,来补足缺失,精准纠偏两线格局。
我们不妨再回头验证下,古人是否皆是如此。
朱丹溪使用麻桂附来配伍的医案中,刚好处于寒冬,且病人脉紧,食入则呕;
至于使用众多辛温与补气药的“千金托里散”,其方名本身已经表明是病人正虚而邪气难出了;
《世医得效方》里整体组合偏凉的“栝蒌散”证,有“小便赤黄,大便干实”的症状表现;
另外,《世医得效方》里同样偏凉用来直接“取下”的追毒神异汤,对应的是“脉有力者”。不过,在取得通下后,古人表示需要再回过头来,追服一众辛温为主的救苦神应丸。也就是金元时期医家们平常会使用的顺序:先以降阴火线为主,再以升卫气线为主;
用了相反顺序的则是《世医得效方》里的桔梗汤,先令病人服用参苏饮或小青龙,之后再服用以整体偏甘寒凉配伍甘草节的桔梗汤。也是确保了在服用桔梗汤之前,卫气线已由虚向实,或者说,经脉之气已开始转盛。
至此甘草节介的故事大致讲述完毕,我们综上可见,其正如朱丹溪所说的那样,有“行污浊之血”的功效。在合理的配伍之下,能有效通利经脉之气,主要针对病理物质之津+血+,并令其最终从二便代谢出去。
也就是肯定了甘草节在满足“兼顾两线,解除卫稽”的前提下,确实有能取得通利下阴的作用。
反过来说,假如甘草节的运用没能满足具体的两线问题,就比如该用麻桂附来配伍的该用酒来配伍的,却使用了一众寒凉;又比如该主以寒凉来配伍的却过用了辛温…那么即便使用了有“行污浊之血”功效的甘草节,病人服用后就真能有效行气行血么?
是不是反而会因为加重了“卫稽”的程度,而加重小便不利的症状?甚至出现严重的癃闭?
读到这里可能有人要问了,我们说的不是“甘草”么?
没错哈。
因为尽管甘草与甘草节侧重的是不同的部位,但在其究竟是通小便还是闭小便的这个问题上,两者是相通的。
同样还是《医学纲目》,楼英在“治瘟疫法”里收录过朱丹溪的一个手法:“用粉草五两,细切,微炒,量病患吃得多少酒,取无灰酒一处研,去渣温服。须臾大泻,毒亦随出,虽十分渴,亦不可饮水,饮水难救。”
细切,以酒研末,且取利为验,只是主角换成了甘草而不是甘草节。
其实,对于《伤寒论》中的炙甘草汤,我个人认为古人的本意也还是要以之来通利经脉之气,并“行污浊之血”的。所以,在以甘草为君药的同时,还使用了大量的活血药,以及,大家往往会忽略的“酒煮法”。古往今来,我相信应该会有一部分血脉瘀滞的病人,在服用酒煮的炙甘草汤后,取得黑便通下的情况。
另外,我们也都知道,甘草有解毒的功效。《证类本草》整个儿介绍甘草的内容里,甚至几乎全是关于用甘草来解毒的。
而我上文中唯一未提及的关于“甘草节”的运用里,正是用来解毒的。比如《世医得效方》里的以“黄连、甘草节浓煎”来“解诸毒”;《本草纲目》里有以绿豆赤小豆黑豆与甘草节来“疏解热毒”的“扁鹊三豆饮”。
但需要在这里提醒注意的是,自古以来,用来解毒的,并不是只有甘寒药。本号以前介绍过,古人也有用生姜葱白之类的来解毒的。因此,并不是所有“中毒”的情况都能用甘草或甘草节来解。
这是因为,只有能改善经脉之气的通行状态,能趋向于解除卫稽的,才能取得透发毒邪或通下毒邪的结果,也才能因此真正解毒。
所以在《证类本草》里古人写明了,服用甘草解毒后往往会自行吐出毒物。否则,仍是要以吐下法来令毒邪排出,比如“用稀涎散吐之;若在腹中作楚,急服雄黄丸泻之”(《《世医得效方》》)。
今年上半年我曾总结过《伤寒》《金匮》里所有的利小便方,我们可以看到其中大多都包含甘草这味药。不过与上文中的甘草节一样,古人的配伍跨度是非常大的。或是以一众辛温,或是整体偏寒凉。但为什么都能取得通利小便的作用呢?正是在于其拟方刚好吻合了病人具体的两线格局。
于是,让我们回到本文开头。
蒲老修改甘草用量的那案,从6克改为了1.5克。这说明,前医所拟的整体处方,相对于那位病人具体的两线格局来说,仍然是助卫气线之“气阳”方面稍有不足。因此,无法精准矫正两线问题,也就无法彻底解除卫气稽留。卫稽得不到解除,小便就无法恢复通利。
而张锡纯虽然更侧重于甘草能通利小便这一方面,但我们不可忽略的是,他在使用甘草来利小便时,通常都会事先将甘草“轧细”,另置一旁,待汤药煮好后,来送服生甘草细粉末。
张锡纯只说了这样能更好地发挥甘草利小便的作用,实际上我们现在应该知道,他用的正是上文古人使用过的手法:散剂+热饮。
古人为了更好地取得通利小便的功效,尤其是在药方整体偏凉时,往往会用热汤送服散剂。比如仲景的文蛤散与五苓散,皆是如此。
所以我在上文中特意点出了,古人即便在主用甘寒来配伍甘草的时候,也会同时辅助使用各种手法,比如以酒以生姜汁来送服,比如以酒来制丸,比如以散剂热饮,比如以辛散行气药如青皮来辅佐…等等。
按本号以前的语言来说,是为了保留最基本的外达张力;按本号现在的语言来说,是为了不令寒凉药先行一步困住经脉之气,导致经气厥逆,加重通行不利。
其实,“通/闭小便”机制相通的,还不仅仅局限于甘草甘草节,以上说法至少可以推衍至麦冬地黄等一众生津补阴药。
就比如说本号曾提到过的《千金方》里的“麦门冬酒”,假如古人只用麦冬而不用酒,那么,孙真人所说的服药后或得皮肤遍体发疹或得通下黑便,还有没有可能会出现?即便会出现,那出现的机率是不是要比古方低得多?甚至,即便真出现了发疹或黑便,都很可能并不是卫稽解除的结果。
因为,发疹也好,通黑便也好,都隶属于气液疏泄,就都可以“一分为三”。古人以透发或通下为验,是气行则N行的良性循环;但倘若用药与两线格局相违背,却取得了某类的气液疏泄,则大概率是加重了“卫稽”,陷入“复气”的恶性循环。
所以,尽管王孟英完全继承了温病前辈的“卫气营血”的理论,但对于犀角地黄汤,他表示当时的医者们往往会误用此方而导致病人死亡。
原因就在于,同样表现为发热,同样类型的气液疏泄,其背后的两线格局各自都是不同的,彼此差异跨度会非常大。
更何况,古人用此汤还是会以结果来说话,“须取尽黑物为效”(《活人书》)。
尽管我们说得黑便下,须分良性恶性循环,但你服用后出现了二便闭塞,既无污浊下,小便更难通利,那你说要治的瘀血败血浊血,即便只是血中无形之热,究竟要从哪里出来呢?!
所以,针对通利小便与否,其关键完全不在于剂量问题,而在于整体用方与具体两线格局是否吻合,以及,两者之间存在多少差异。
就好像生石膏在实验中,先令小鼠心率减慢,后令其增快,其本质也并不是剂量问题!
而是,实验对象本来处于两线平衡状态,莫名其妙输入的生石膏,造成了气-阳-的病理状态。之后随着卫气线愈不升,则进入阴火线愈不降的范畴,呈现出了气+阳+的病理状态。但你若是继续再加生石膏,其结果就是,经脉之气彻底决绝不行而亡。
甘草也好,地黄也好,麦冬也好,这些都是我们认为的生津养阴益气药,即+津+血+气药,但假如使用不当,配伍不当,而加重了卫稽状态,它们反而会变成津+血+气+,即湿滞气滞瘀血等阻碍经脉之气正常通行的病理物质。
现代医学临床在输入白蛋白来扩充血容量后,须跟进使用利尿法。这是因为,随着血浆渗透压的逐步升高,血浆会将组织水分拉入血管,而在本身心肾功能就已经不利的情况下,增加的血容量会加重心肾负担,由此诱发水肿或衰竭。因此,须紧接着配合使用利尿法,来通利小便。
连现代医学临床都已经知道了,+津+血药本身无法确保小便通利。那么,对于人体的运行具有更高维度智慧的我们,则更应该明白:
甘草究竟是通小便还是闭小便,并不是由它本身决定的。而是具体的配伍组合,人体具体的两线情况,所共同决定的!
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